Радіо-хвильове лікування

Рак шийки матки (РШМ) займає друге місце за поширеністю серед онкологічних захворювань у світі і перше місце серед причин жіночої смертності від раку в країнах, що розвиваються...

Основним засобом профілактики РШМ є своєчасна діагностика і лікування передракової патології (інтраепітеліальних уражень шийки матки, піхви, вульви). Фізіохірургічні методи є провідними в діагностиці та лікуванні захворювань шийки матки. Розробка та впровадження сучасних, більш ефективних технологій в практичну діяльність лікарів залишається однією з пріоритетних проблем гінекології.

Сучасні методики ведення пацієнток з патологією шийки матки для однієї категорії хворих вимагають адекватного спостереження, для іншої категорії хворих - проведення прицільної біопсії під контролем кольпоскопії, абляції (деструкції) епітелію або (що повинно частіше використовуватися при передракових процесах) ексцизію шийки матки. Рішення має прийматися досвідченим лікарем, який в змозі оцінити користь і ризик відповідно до клінічної ситуації. Тому в даний час значно зросли вимоги до обладнання, яке лікар-гінеколог використовує для проведення адекватного та ефективного лікування. З'явилася необхідність в апаратурі, яка дозволяє здійснювати і біопсію, і ексцизію, і абляцію. Цим вимогам відповідає єдиний поки апарат «ФОТЕК ЕА141», який поєднує методи широкосмугової радіохвильової хірургії (ШРХ) і аргоноплазменной абляції (АПА). Він дозволяє проводити всі перераховані процедури в максимально щадящому обсязі і уникнути багатьох ускладнень.

Показання та протипоказання

для застосування ШРХ і АПА

1. Показання

• Біопсія шийки матки і патологічних утворень піхви і зовнішніх статевих органів.

• Петльова ексцизія або конізація шийки матки при CIN і деяких інших видах патології шийки матки.

• Аргоноплазмова аблация захворювань шийки матки, що не вимагає глибокої деструкції.

• Аргоноплазмова зупинка кровотеч після біопсії, видалення новоутворень і конізації.

• Лікування ендометріоїдних гетеротопій шийки матки.

• Видалення поліпів цервікального каналу.

• Розтин кіст піхви, передодня піхви, шийки матки.

• Видалення генітальних невусів.

• Видалення і коагуляція папілом, кондилом шийки матки, піхви і періанальної області.

• Висічення грануляційної тканини в області кукси піхви після оперативного втручання.

• Радіохірургічне лікування ектропіону, деформації шийки матки.



2. Протипоказання

• Медичні протипоказання

• Запальні захворювання шийки матки і піхви, внутрішніх статевих органів.

• Маткові кровотечі неуточненої етіології.

• Відсутність цитологічного і (або) гістологічного підтвердження характеру патологічного процесу.

• Наявність гістологічного підтвердження про злоякісний процес в досліджуваній ділянці



Підготовка до лікування

Обстеження

Перед проведенням лікування патології шийки матки необхідно провести клініко-лабораторне обстеження хворих, в яке входять:

1.Загальний огляд і гінекологічне дослідження.

2. Розширена кольпоскопія.

3. Цитологічне дослідження

4. Бактеріологічне дослідження мікрофлори статевих шляхів.

5. Мікробіологічне дослідження вмісту цервікального каналу.

6. Дослідження методом ПЛР на ІПСШ (хламідіоз, уреаплазмоз, онкогенні штами папіломавірусної інфекції)

7. Комплекс серологічних реакцій на сифіліс.

8. Обстеження на ВІЛ, гепатит В і С.

За показаннями: клінічний аналіз крові і сечі, онкомаркери, УЗД органів малого тазу, гемостазіограмма.

Для профілактики рецидивів захворювань шийки матки, кращої репарації тканин і профілактики ендометріозу оперативні втручання необхідно проводити в першу фазу менструального циклу (5-9-й день)



Детальний опис методів

Метод широкосмугової радіохвильової хірургії (ШРХ)

Принцип методу

Високочастотні електрохірургічні апарати генерують електромагнітні хвилі різних частот. Діапазон від 100 кГц до 105 МГц прийнято називати радіочастотним.

Радіохвиля, проходячи через тіло пацієнта від робочого електрода, що має малу площу поверхні, до приймальної пластини (пасивному електроду) відносно великій площі, викликає локальний розігрів тканин в місці торкання робочого електроду. У фізиці цей процес описується законом Джоуля-Ленца. При певній потужності радіохвилі вказаного діапазону впливають на внутрішньоклітинну рідину біологічної тканини, яка миттєво скипає і випаровується, розриваючи клітинні структури. Таким чином, відбувається розсічення тканини без механічного зусилля. При досить тонкому робочому електроді (електрод-голка, електрод-петля) термічний вплив на тканини, які не мають безпосереднього контакту з цим електродом, мінімальний. У результаті впливу спостерігається ефект так званого «чистого різання» або різання без коагуляції.

При використанні радіохвилі меншої потужності і робочого електрода з більшою площею поверхні (наприклад, електрод-куля) в місці зіткнення з електродом відбувається плавний нагрів і коагуляція тканин, глибина проникнення якої залежить від потужності радіохвилі і часу впливу на тканину.

Використання робочого електроду, площа поверхні якого є середньою між голкою і кулею (наприклад, електрод-ніж), з відповідно підібраною потужністю і формою радіохвилі, дозволяє надавати змішаний вплив на тканини, тобто домагатися ефекту різання з одночасною коагуляцією.

Таким чином, для досягнення всього спектру електрохірургічних впливів на біологічну тканину необхідно мати сигнал, в якому присутні частоти нижньої і верхньої частини спектру радіохвиль, і широкий набір електрохірургічних інструментів, що мають різну площу робочої поверхні і форму. Причому при більшій частоті радіохвилі спостерігається ефект «чистого різання» тканин, при меншій частоті хвилі-ефект коагуляції.

Апарати, що відповідають всім перерахованим вище вимогам, отримали назву широкосмугових радіохвильових.



Переваги методу

• Можливість взяття якісного матеріалу для гістологічного дослідження.

• Можливість коагуляції дрібних судин з одночасним розтином.

• Практично безкровне операційне поле.

• Швидкість проведення оперативного втручання.

• Мінімальний набряк і інфільтрація в післяопераційному періоді.

• Мінімальна інтраопераційна і післяопераційний біль.

• Загоєння післяопераційної рани без грубого рубцювання.

• Стерилізуючий ефект радіохвилі.

• Метод аргоноплазменной абляції (АПА)

• Використовують даний метод у жінок, які ще не народжували, або повторно хочуть народжувати.



Принцип методу

Аргоноплазмова аблация - це метод монополярної високочастотної хірургії, при використанні якого енергія електромагнітного поля високої частоти передається на тканину безконтактним способом за допомогою іонізованого газу аргону.

Електрохірургічний блок генерує високочастотне електромагнітне поле між двома полюсами - одним з яких є активний електрод (він знаходиться в руці хірурга), а іншим - пасивний електрод (пластина, яка накладається на тіло пацієнта). При охолодженні активного електрода інертним газом-аргоном, відбувається іонізація газу з утворенням факела аргонової плазми. За допомогою цього факела енергія високочастотного електромагнітного поля безконтактно передається на необхідну ділянку тканини. Під впливом плазми відбувається локальний нагрів і коагуляція (аблація) тканини. При формуванні шару коагулянту електричний опір тканини зростає і подальше проникнення процесу вглиб припиняється, факел зміщується на некоагульовані (що мають менший електричний опір) ділянки тканини. Утворюється рівномірний поверхневий шар коагулянту. Цей процес відбувається до тих пір, поки не буде досягнута рівномірна аблация всієї зони впливу. Глибина абляції не перевищує 3-х мм і залежить від встановленої потужності і тривалості впливу.

Переваги методу:

• Відсутність безпосереднього контакту електрода з тканиною, що виключає налипання тканини на електрод і його мікробну контамінацію.

• Метод дозволяє контролювати глибину коагуляції. Залежно від обраного режиму і часу впливу на тканину, глибина термічної деструкції становить від 0,5 мм до 3 мм.

• При використанні аргоноплазменної абляції для лікування патологічних процесів на шийці матки загоєння зони впливу відбувається в короткі терміни, при цьому не утворюється грубих рубців, що дозволяє застосовувати даний метод у жінок, які не родили.

• Аргоноплазмова аблация дозволяє проводити швидкий і надійний гемостаз при капілярних кровотечах різного характеру та генезу.

• При аргоноплазменній абляції аргон витісняє кисень, тому обвуглювання тканин не відбувається, що сприяє швидкому загоєнню післяопераційної рани.

• При аргоноплазменній абляції відсутня задимленість, що сприяє гарній візуалізації операційного поля.



Різновиди процедур, що виконуються методами ШРХ і АПА

Біопсія шийки матки

Біопсія - взяття у пацієнтки невеликого об'єму тканини шийки матки (а також піхви і вульви) для мікроскопічного дослідження з діагностичною метою. Біопсія проводиться з ділянок екзоцервікса (і інших локусів) з найбільш зміненим епітелієм з метою уточнення морфологічних критеріїв ураження.

До проведення біопсії шийки матки є описані нижче показання, однак практика свідчить про те, що краще лишній раз зробити біопсію з наступним гістологічним дослідженням, ніж недооцінити серйозність процесу і запізно провести цю процедуру.

Показання:

• Виражені аномальні кольпоскопічні картини.

• Аномальні картини при позитивному ВПЛ-тесті на високоонкогенні типи ВПЛ.

• Аномальна цитограма.

Протипоказання:

• Запальні процеси нижніх відділів геніталій.

• Аргоногплазменна аблація (АПА)

Метод аблації після прицільної біопсії є щадящим методом, дає менше ускладнень при наступній вагітності, проте негативним моментом при даному способі ведення є відсутність повного обсягу матеріалу для гістології з усієї ділянки ураження, тому проведення прицільної біопсії перед застосуванням АПА є обов'язковою умовою.

Метод особливо рекомендований для молодих жінок, що не родили.

Показання:

• Невелика ЗТ з аномальним епітелієм на екзоцервікс при задовільній кольпоскопії.

• Гиперкератоз (при ураженнях не глибше 2 мм).

• Ектропіон.

• Плоскі і дрібні гострі кондиломи.

• CIN-1 та ін

• Відсутність позитивних даних цитології з цервікального каналу.

• Вік - молодше 30-ти років.

• Планування вагітності.

Петльова електроексцизійна процедура

Найбільш широко застосовуваною методикою ведення жінок з аномальними ПАП-мазками або аномальними результатами кольпоскопії є петлева електроексцизійна процедура (ПЕЕ). ПЕЕ - це висічення аномальної тканини тонкими дротяними петлями різних розмірів і форм з захопленням частини цервікального каналу.

У зарубіжній літературі ця процедура називається зазвичай двома термінами:

1) LEEP - loop elecrosurgical excision procedure;

2) LLETZ - large loop excision of transformation zone.

Ця методика широко використовується як для діагностики, так і для лікування цервікальних уражень. Самим головним достоїнством даної методики є можливість тотальної гістологічної оцінки всього віддаленого зразка.

Показання:

• Вік - старше 30-ти років.

• Виражені аномальні кольпоскопічні картини.

• Аномальні картини без чітких меж у зіву при позитивному тесті на високоонкогенні типи ВПЛ.

• Аномальна цитограма.

• Незадовільна кольпоскопія з підозрою на ураження цервікального каналу.

Протипоказання:

Запальні процеси нижніх відділів геніталій.